Entretien à la Direction Générale de la Santé (DGS)

Interview de Mr Philippe Certin, responsable du pôle ressources humaines et affaires générales

§ Positionnement acteur dans la chaîne de la santé

1. Comment la DGS est-elle imbriquée au sein des autres entités de la santé ?

Au sein du ministère de la santé, la direction générale de la santé est en charge des problèmes de santé évidemment, mais pas seulement. La DGS est le moteur sur deux programmes budgétaires : le programme « santé publique & prévention » ainsi que le programme « veille & sécurité sanitaire ».

Pour la prévention, elle partage les problèmes avec la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS).

Pour l’offre de soins, cela se repartie entre la DGS, les hôpitaux et les DASS

La DGS travaille avec l’Industrie pharmaceutique, les professionnels de la santé et les établissements privés.

Aujourd’hui, la DGS est «LA» porte d’entrée pour tout ce qui représente un risque sanitaire (bioterrorisme…) alors qu’auparavant (avant la canicule 2003), la gestion des risques sanitaires était réparti entre la DGS, la DHOS, la DSS et la DGAS.

C’est le département d’urgence sanitaire (DUS) qui gère la crise : ex. méningite dans la région de limoges, pas de vaccins donc partenariat avec la Norvège pour y remédier.

Elle possède également des liens avec les instituts de recherche et les agences sanitaires comme l’AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé), l’ABM (Agence Biomédecine) qui gère les greffes, les collectes d’organes, leur transport et la dotation aux malades, l’Etablissement Français du Sang (EFS)…

Chaque établissement, parmi la DGS, la DHOS, la DSS et la DGAS, a une tutelle « chef de file ». Depuis le 1^er janvier 2007, la DGS gère l’AFSSET (Agence Française de Sécurité Sanitaire Environnementale et du Travail).

2. Quel est la part du budget consacré à la santé par typologie d’acteurs (organismes publics, organismes privés, associations…) ?

Le budget du programme « santé publique et prévention » s’élève à 290 millions € dont

- 78 millions € pour le fonctionnement des services de l’état ou des agences

- 211 millions € dans l’intervention (hors périmètre public ex : laboratoires, industrie pharmaceutique)

Le budget du programme « veille et sécurité sanitaire » s’élève a 105 millions € dont

- 93 millions € pour le fonctionnement et 50 millions € destinés uniquement à l’INCA (Institut National du Cancer)

- 12 millions € en interventions

En terme de stocks, le stock de l’Etat pour répondre aux urgences sanitaires (vaccins, réponse à une pandémie grippale comme des masques, blouses jetables, gants…) est le 2^ème après celui de la Défense : hors défense, la santé représente 80% des stocks de l’Etat.

La DGS travaille beaucoup avec les industries pharmaceutiques françaises et étrangères et encadre les professionnels de la santé.

Le marché de la santé en terme de commandes varie entre 4000 € et 30 millions €.

En 2006, le budget santé est passé de 105 millions € prévus à 860 millions € (due à la crise du virus du chikungunya)

3. Quels sont les outils permettant de répartir de manière rationnelle le budget ?

La Santé fait une demande au Ministère de la Finance (Bercy) qui propose au parlement un budget des services « dépensiers ». Un arbitrage par le Premier Ministre et Bercy entre les différentes demandes émanant des différents ministères est réalisé.

Si le ministère de la Santé a besoin d’une avance, il faut soumettre un « décret d’avance » à la commission des affaires sociales et des finances et au conseil d’Etat. En cas d’avis favorable, le décret est signé par le 1^er ministre. Cependant, il faut un mois de délais pour obtenir un « décret d’avance » donc en cas d’extrême urgence, ils puisent dans d’autres crédits en attendant et remboursent en retour.

Les Recettes sont soumises au contrat initial de la « Loi de Finance » et aux avenants qui peuvent apporter des recettes supplémentaires, un gel des recettes en cours d’années ou moins de dépenses.

Dès le vote de la Loi de Finance, 5% sont bloqués par Bercy en réserves de protection, 3 à 5% par la DGS pour aléas de gestion.

§ Stratégie d'alliance pour atteindre ses objectifs

1. Avec quel(s) acteur(s) de la santé vous sentez vous le plus proche ?

Cela dépend des sujets et des thèmes. Par exemple, pour la prévention, on peut se placer sous l’angle scientifique et travailler avec les agences, les laboratoires, mais en terme de communication, de sensibilisation, de dialogue, ce sera plus le monde associatif.

2. Quels sont les acteurs réfractaires à votre vision ?

Il n’y a pas vraiment d’acteurs réfractaires mais plutôt des gens en dehors du système « traditionnel » qu’il faut essayer de faire participer au système de soins. C’est ce qu’on appelle la « Démocratie sanitaire » à travers des associations d’usagers et leur représentation auprès des hôpitaux, des conseils d’administration, des instances etc. Il existe une réelle volonté d’ouverture sur l’extérieur afin d’améliorer l’aspect « humain » dans les hôpitaux par exemple. Il est nécessaire d’humaniser toujours plus l’offre de soin.

3. Avec quel type de ministère (industrie, etc.) travaillez-vous ?

Nous travaillons, en effet, avec plusieurs ministères :

- le ministère de l’agriculture dans le sens « droit d’alimentation »

- le ministère de l’industrie et de la recherche : laboratoires, problèmes des entreprises polluantes…

- le ministère de l’intérieur et de la Justice pour les kits de prélèvements (alcootest, drogues…) que le ministère de la Santé fournis

- le ministère de l’environnement pour la pollution de l’eau, des piscines, des thermes.

4. Êtes-vous en relation avec les autres directions européennes de la santé ? ou même dans le monde ?

Le directeur de la DGS siège à Bruxelles au sein de la conférence européenne des directeurs de la santé. Il existe également une cellule spéciale aux affaires européennes et internationales rattachée à la DGS.

Au niveau international, nous travaillons étroitement avec l’OMS, qui constitue non seulement une organisation, mais aussi un véritable club, propice aux échanges d’idées. L’OMS nous permet parallèlement de rétablir un juste équilibre dans les rapports de forces existants, notamment vis-à-vis des industries pharmaceutiques.

§ Moyens à affecter pour réussir ces développements et exporter ce savoir faire

1. Menez-vous des actions pouvant avoir un impact à l’international ?

En dehors des échanges que nous entretenons au sein des organisations internationales, nous recevons assez régulièrement des délégations étrangères dans un cadre coopératif.

2. Selon vous, quels sont les atouts du système de santé à la française ?

Notre système de santé constitue une véritable exception française. Sous un angle rapport qualité/ prix, ce dernier est reconnu pour être un des plus performants, voire le plus performant au monde.

Ce système s’appuie sur un outil statistique, la DRESS (direction de la recherche, de l’évaluation, des Etudes et des Statistiques), particulièrement efficace et qui permet par exemple de connaître l’état de la santé en France, jusqu’au niveau des cantons.

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Entretien à la Haute Autorité de Santé (HAS)

Benjamin FERRAS, Directeur de cabinet de Laurent DEGOS

· Le fonctionnement de la HAS.

La Haute Autorité de Santé (HAS) est une autorité indépendante crée en 2004.

La loi du 13 août 2004 a eu pour but de clarifier les rôles des différentes institutions. L’assurance maladie solvabilise la demande à 75% (grâce à la DREES et la DRAS)

Répartition des offreurs de soins : Hôpitaux et cliniques (55%), professionnels libéraux (45%). Ainsi l’assurance maladie n’a pas le contrôle sur toutes ses dépenses. Nous sommes dans un système de « payeur aveugle ».

A la différence des Etats-Unis et du Royaume-Uni, en France les acteurs fournisseurs de santé ne sont ni tous publics ni tous privés. Ce statut complexifie les négociations entre ces acteurs.

L’idée que « la santé n’a pas de prix » est en contradiction avec une idée de budget.

Les succès du système de santé se matérialisent par un fonctionnement solidaire, un haut degré de prise en charge par la collectivité nationale (en particulier pour les affections de longues durées – 100% pour ces soins).

En 1996, Alain Juppé lance une réforme afin de maîtriser les dépenses de santé en collaboration avec les professionnels du secteur (idée de l’acte fluctuant selon l’enveloppe).

En 2004, face à la dette importante du système de santé, la clarification des rôles des acteurs ainsi que de leurs missions s’est imposée comme nécessaire (Présentation complète de la reforme dans la revue Regard sur l’actualité à la documentation française).

C’est dans ce contexte que la HAS a reçu comme attribution le contrôle de la qualité des soins, c’est à dire s’assurer que les actes de soins soient produits et procurés avec une assurance de qualité.

Les actes de soins sont évalués sur des bases scientifiques et pratiques. Elle a pour mission de détecter les zones de non qualité (interaction médicamenteuse, maladie nosocomiale…). La HAS est une autorité indépendante dont la direction est collégiale et composée de 8 personnes dont le mandat est de 6 ans. Elle dispose d’une autonomie financière et politique grâce à ses ressources propres et à des taxes pharmaceutiques.

La HAS fonctionne grâce à une démarche intégrée ; elle évalue les médicaments, les dispositifs médicaux et les actes (ainsi que les nouveaux usages) par rapport au Service Médical Rendu (SMR).

En ce qui concerne l’évaluation des médicaments, elle recherche dans ces nouveautés, leurs effets, l’amélioration possible et intègre une dimension médico-économique qui mesure le coût d’opportunité.

Pour ce qui est des dispositifs médicaux le comité économique des produits de santé (CEPS) fixe le remboursement par conventions avec les laboratoires. Pour un médicament, le marché remboursable représente 90% des ventes. Pour contrebalancer cette position, les laboratoires pharmaceutiques n’hésitent pas à prendre une posture offensive (chantage à l’emploie…)

La HAS joue ici un rôle d’aide à la décision et si la HAS évalue un médicament, par exemple comme une innovation, cette position va jouer un rôle majeur dans l’avenir de ce médicament.

Enfin la HAS publie des recommandations pour les professionnels couvrant l’ensemble du cycle d’une maladie (ex : comment soigner une grippe ou comment soigner un cancer).

La loi de mars 2002 transforme le patient en lui donnant un rôle actif dans le processus de soin. C’est le principe du patient acteur.

La HAS est donc une aide à la décision (grâce à ses experts scientifiques). Elle donne des recommandations aux professionnels (sur les pratiques cliniques, sur la santé publique, sur les usages medico-économique).

Remarque : On constate qu’il est facile d’ajouter une molécule sur le marché mais qu’il est beaucoup plus difficile de l’enlever car les patients surtout âgés sont sensibles à l’habitude.

Avant d’arriver à la HAS, un médicament doit passer par l’AFSSAPS et l’EMEA au niveau européen pour vérifier son innocuité.

La HAS a pour équivalent en Allemagne l’IQWIG (centré sur les patients), au Royaume-Uni le NICE (centré sur l’aspect économique).

Elle possède des moyens d’actions pour interagir avec les acteurs professionnels de la santé :

- Certification des établissements de santé : analyse et audit des structures (publiques et privées). Cela va de l’incendie à la manière dont on soigne un patient.

- Accréditation des professionnels de la santé : obligation de formation continue.

o Evaluation des médecins par d’autres médecins (avec les conseils de la HAS)

- Etude des affections de longue durée : parcours de soin, feuille de route pour le malade.

o Réalisation de guide à prise en compte du malade comme acteur.

- Evaluation des logiciels d’aide à la prescription (pour éviter les interactions médicamenteuse), e-santé.

Cette démarche intégrée (professionnels de la santé, patients, représentant de l’industrie) est originale. La HAS permet de mener un dialogue dépassionné.

· Les relations internationales.

Les actions de coopérations internationales sont très réduites car elles ne font pas partie des missions de la HAS et il n’y a pas de moyen humain et financier suffisant pour les développer en l’état.

Des missions de coopération internationale peuvent avoir lieu ponctuellement si elles apportent une valeur ajoutée sur le plan national. Cependant, il y a un dialogue fort avec les autres institutions européennes. La coopération internationale bénéfique prend la forme d’échanges de savoir-faire et de retour d’expérience. Il s’agit essentiellement d’une comparaison avec les autres institutions similaires pour « voir si ce qui est fait à l’étranger pourrait se faire en France ».

Aujourd’hui, grâce à la HAS, la France peut dialoguer d’égal à égal avec les pays les plus avancés dans le domaine de l’étude des soins. En parallèle, la HAS récence une augmentation de la demande de savoir-faire dans les pays en développement.

Auparavant l’exportation de savoir-faire était plus importante (gérée directement par le ministère de la santé) car elle était utilisée comme contrepartie sur des marchés internationaux touchant à d’autres domaines que ceux de la santé. La démarche était peu institutionnalisée.

Aujourd’hui, il y a des démarche d’ouverture vers les pays les moins avancés, il y a parfois des demandes de la part du MAE qui souhaite utiliser le savoir faire de la HAS pour conforter sa position sur place. Toutefois grâce à son statut indépendant la HAS est à l’abri de ce type de pressions.

Si une évolution de sa mission devait intervenir, cela ne pourrait se faire que par le vote parlementaire.

Aujourd’hui la santé n’est pas gérée par l’UE mais on assiste à une évolution, la commission souhaite voir plus d’homogénéité entre les services des pays de l’Union. Car la base de la libre circulation des personnes repose aussi sur l’accès à des soins similaires dans chaque pays de l’UE. Il y a donc des accords de compensation entre les sécurités sociales des différents pays. Les pays ne fournissant pas une offre suffisante sont contraints de payer pour leur ressortissant se soignant à l’étranger.

L’EMEA (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products) est une instance qui valide l’admission de nouveaux médicaments au niveau européen. Elle souhaite articuler la politique européenne de santé en améliorant la coopération entre pays afin de garantir la sécurité des patients.

La HAS cherche à montrer la qualité de son travail auprès de la commission pour être incluse dans tous les processus de décision européen. Pour cela il faut connaître les sujets en cours et à venir.

Les chercheurs et les scientifiques travaillant à la HAS sont de tout premier plan. Afin de garder ses talents la HAS mène une importante politique vers les chercheurs pour les valoriser auprès de leurs pairs et leur offrir une reconnaissance internationale par des publications et la participation à des colloques.

La HAS communique vers les professionnels de la santé et le grand public, ce qui donne la possibilité aux chercheurs de faire passer leurs idées. De plus, des échanges entre différentes institutions équivalentes sont possibles.

En ce qui concerne l’exportation de savoir-faire français dans la santé, il existe deux structures étatiques : GIP santé-international et DAEI (Délégation aux Affaires Européennes et Internationales). Aussi le SGAE (Secrétariat général des affaires européennes), sous le premier ministre, est une structure centralisatrice pour les actions menée dans le cadre européen.

Enfin il y a dans chaque ambassade une personne chargée des problématiques liée à la santé.

En conclusion, la HAS est une structure encore jeune mais qui s’est rapidement imposé comme compétente et reconnue. Son rôle à venir sera très probablement amené à croître.

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Préconisations et stratégies d’alliance

HAS

La HAS est un atout incontestable dans le dispositif de santé français. Cette institution moderne et indépendante (financièrement et politiquement) dans la plus pure tradition française d’expertise scientifique juge la qualité de l’offre de santé, du médicament aux soins en passant par les structures soignantes.

Son rôle est consultatif mais son avis est décisif dans le choix des politiques de remboursement. Sa voie porte les résultats de ses études auprès des structures et des praticiens, mais elle s’adresse aussi aux patients par l’intermédiaire de guides thématiques.

De plein pied dans la mondialisation, elle dialogue activement avec ses homologues (ex : MICE (UK), IQWIG (Germany)) et avec les institutions européenne (EMEA). Néanmoins ses missions sont uniquement liées à l’activité nationale. Ceci crée parfois des frictions avec les corps gouvernementaux souhaitant utiliser l’expertise française de la HAS comme marchandise d’appoint dans d’autres secteurs.

Les relations avec les laboratoires sont strictement scientifiques et ils n’ont pas d’influence sur les rapports de la HAS. Pour qu’un médicament soit étudié par la HAS il doit d’abord être validé par l’AFSSAPS et l’EMEA afin de tester son innocuité.

Plusieurs entité sont en chargé de l’exportation de savoir faire au niveau ministériel mais l’offre est parcellaire : DAEI (Délégation aux Affaires Européennes et Internationales, SGEA (Secrétariat Général des Affaires Européennes) et GIP Santé International.

Pour que la HAS puisse jouer un rôle dans l’exportation de savoir-faire français il faudrait modifier ses missions, seul l’assemblée nationale peut voter un tel changement. La HAS aurait besoin alors de compétence importante en diffusion de l’expertise que ce soit en termes de communication qu’en termes humains. Sa formule intégrée est unique et sa reproduction à l’étranger serait complexe (donc a forte valeur ajoutée) dans la mesure où elle impacte l’ensemble de la chaîne, néanmoins c’est la voie à suivre pour accroître la qualité d’un système de soin.

DGS

La DGS est un acteur incontournable et fondamental du système de santé. Ses missions sont dépendantes des directives du ministère de la santé et de ses missions. Ainsi toute évolution ne peut être que politique. Elle s’appuie sur la force du système français qu’est la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) pour évaluer la justesse de ses politiques.

La DGS suit deux axes budgétaires majeurs celui de la « santé publique et préventions » et celui de la « veille et la sécurité sanitaire ». Elle dialogue avec les associations et les laboratoires pour faire circuler l’information.

La DGS est partenaire de la DHOS (Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins) sur l’axe prévention. Tandis que l’offre de soin se partage entre la DGS, les hôpitaux, et la DASS (Direction des Affaires Sanitaires et Sociales).

La DGS est leader sur la gestion des risques sanitaires et chapote les différents organismes travaillant sur ces thématiques. Cette centralisation vise à fluidifier le processus de décision et de communication. Néanmoins c’est le DUS (Département d’urgence sanitaire) qui est chargé de gérer les crises.

Elle est en relation avec quasiment l’ensemble de la chaîne de santé avec un budget de près de 400 millions d’€ réparti suivant les deux axes cités.

La position de la DGS est tiraillée entre plusieurs objectifs divergents et elle doit donc dialoguer avec chaque acteur pour trouver un compromis.

D’un coté le ministère des finances gère le budget, de l’autre coté la rechercher, la prévention, le fonctionnement des services… demandent des fonds. Citons l’INCA qui reçois près de la moitié du budget veille et sécurité sanitaire (50 m€).

Enfin en tant qu’organisme public, son fonctionnement, sa position et son rôle sont transparents et clairement définis. Sa vision est globale et elle dialogue avec toutes les typologies d’acteurs et connais leur point de vue. La DGS pourrait être pivot dans la mise en place d’une politique de valorisation de la chaîne de santé mais pas en tant que leader. Son rôle focalisant déjà les contraintes, il semble contreproductif de vouloir en rajouter.

Notons que la DGS dispose d’une cellule dédiée aux affaires européennes et internationales qui pourrait service de point d’accroche dans un projet de plus large envergure. De plus elle dispose d’entrée et d’expérience à l’internationale avec le travail collaboratif engagé avec l’OMS.

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Organisateurs

1) Direction générale de la santé (DGS)

o Répondre aux besoins de santé de la population.

o Développer la qualité des services de santé.

o Renforcer la sécurité sanitaire Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS)

o Elle garantit l’accessibilité de l’offre de soins :

• Simplifie la planification et le régime des autorisations

• Favorise les coopérations et les recompositions

• Garantie la permanence des soins et l’accès aux soins

• Assure des prises en charge spécifiques

o Elle garantie la qualité du système de soins :

• Garantie la sécurité des patients

• Améliore la qualité du système de soins

• Promouvoit la recherche et l’innovation

14, avenue Duquesne 75350 Paris 07 SP Tél.: 01 40 56 60 00

Chargé de mission :

Denis DEBROSSE Chef de service soins, établissements et financement

Luc ALLAIRE Chef de service profession de santé et affaires générales

Danielle TOUPILLIER

2)Direction de la sécurité sociale (DSS)

o Garantir la pérennité des systèmes de sécurité sociale.

o Assurer un accès égal pour tous à des soins de qualité.

o Assurer la redistribution collective la plus équitable possible.

14 avenue Duquesne 75350 Paris 07 SP Tél.: 01 40 56 60 00 Chargée de communication Stéphanie GAILLARD 01 40 56 72 81 stephanie.gaillard@sante.gouv.fr

Chargés de mission :

Pierre CAMBUS

Dominique SERE

3)Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS)

o Elle garantit, au travers de ses missions de sécurité sanitaire, l'efficacité, la qualité et le bon usage de tous les produits de santé destinés à l'homme (Article L 5311-1 du Code de la santé publique):

• les médicaments,

• les matières premières à usage pharmaceutique,

• les dispositifs médicaux et les dispositifs de diagnostic in-vitro,

• les produits biologiques et issus des biotechnologies (produits sanguins labiles,

• organes, tissus, cellules et produits d’origine humaine ou animale, produits de thérapies génique et cellulaire, produits thérapeutiques annexes

• les produits cosmétiques ....

4) Haute Autorité de santé (HAS)

o d’évaluer scientifiquement l’intérêt médical des médicaments, des dispositifs médicaux et des actes professionnels et de proposer ou non leur remboursement par l’assurance maladie;

o de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et des usagers de santé;

o d’améliorer la qualité des soins dans les établissements de santé et en médecine de ville;

o de veiller à la qualité de l’information médicale diffusée;

o d'informer les professionnels de santé et le grand public et d'améliorer la qualité de l'information médicale;

o de développer la concertation et la collaboration avec les acteurs du système de santé en France et à l'étranger

5) Institut national du cancer (INCa)

o Observer et évaluer le dispositif de lutte contre le cancer.

o Définir les référentiels de bonnes pratiques.

o Informer les professionnels et le public.

o Participer à la mise en place et à la validation d'actions de formation continue des médecins et des paramédicaux.

o Mettre en œuvre, financer et coordonner des actions de recherche, en liaison avec les organismes publics de recherche et les associations caritatives concernées.

o Développer et suivre des actions public-privé.

o Participer au développement d'actions européennes et internationales.
Association Nationale de Recherche sur le Sida (ANRS)

6) Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES)

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